familien-Apotheke Smile 1

Der Lieferservice bringt Ihnen Ihre Medikamente gerne vorbei: nach Hause oder ins Büro – oder wo sie auch immer sonst benötigt werden. So müssen Sie im Krankheitsfall keine langen Wege auf sich nehmen und können auch erkrankte Familienmitglieder – vor allem Kinder – die ganze Zeit rundum betreuen.

In der Familien-Apotheke am Bronner Berg in Laupheim haben Sie die Möglichkeit, Ihre Medikamente – rezeptpflichtige und rezeptfreie – vorzubestellen, so sparen Sie Zeit und Geld. Falls ein Artikel nicht lieferbar sein sollte, werden Sie von kompetenten Mitarbeitern benachrichtigt. Ihre Bestellung liegt 4 Wochen für Sie zur Abholung bereit.
Bitte beachten Sie, dass bei rezeptpflichtigen Bestellungen das Originalrezept bei Abholung vorgelegt werden muss.


Medikamentenvorbestellung

Bitte füllen Sie das unten aufgeführte Formular nach bestem Wissen aus und senden Sie Ihre Vorbestellung direkt an uns.
Felder, die durch ein * gekennzeichnet sind, müssen von Ihnen ausgefüllt werden (Pflichtfeld).


Kassenrezept

Privatrezept

Arztempfehlung

Sonstiges

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Gebühr
frei
Geb.-
pfl.
Angaben zum Versicherten
noctu
geb. am
Sons-
tige
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Status
Unfall
Vertragsarzt-Nr.
VK gültig bis
Datum
Arbeits-
unfall
Medikamente
aut
idem
aut
idem
aut
idem
Angaben zum Versicherten
geb. am
Datum
Medikamente
aut
idem
aut
idem
aut
idem
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Angaben zum Versicherten
geb. am
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Status
Vertragsarzt-Nr.
VK gültig bis
Datum
Medikamente
Angaben zum Besteller
Medikamente

Ihre Kontaktdaten

Bemerkung

Abholung *

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Wenn Sie kein Mensch sind, setzen das Häckchen.